Dywity, dn	
Imię i nazwisko.	
Adres.	
Telefon.	
Wójt Gminy Dywity
 ul. Olsztyńska 32
11-001 Dywity
WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY W USUWANIU WYROBÓW
ZAWIERAJĄCYCH AZBEST
1.	Wnioskodawca: Imię i nazwisko: 	
Adres: 	
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, numer domu, nr lokalu)
Telefon: 	
2.	Miejsce planowanego usunięcia wyrobów zawierających azbest:
Adres nieruchomości: 	
( na której będzie przeprowadzenie usunięcie wyrobów zawierających azbest)
Obręb i nr działki ewidencyjnej:	
Tytuł prawny do nieruchomości: 	
( własność/ współwłasność/użytkowanie wieczyste)

3. Rodzaj obiektu, z którego będą usuwane wyroby zawierające azbest:
Ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione:
Dla celów obliczeniowych należy przyjąć, że 1 m2 powierzchni połaci lub ściany pokrytej płytami azbestowymi waży 17 kg
L.p.	Rodzaj wyrobów zawierających
azbest	
Ilość w m2	Ilość w Mg
(tonach)	
1.	Płyty eternitowe faliste			
2.	Płyty eternitowe płaskie			
3.	Okładziny ścian			
4 .	Elementy zabudowy balkonów,
ogrodzeń itp.			
5.	Rury azbestowo-cementowe			
6.	Inne			
	RAZEM:			

4. Miejsce tymczasowego składowania/zalegania wyrobów zawierających azbest na terenie nieruchomości …................................................................................................
( nr działki ewidencyjnej, obręb)
5. Planowany termin usunięcia wyrobów zawierających azbest….......................................
     (max. do 30 września 2015r.)
6. Określenie zakresu pomocy*:
a)	wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie, tj. demontażu, załadunku, transportu
i unieszkodliwienia na składowisku odpadów niebezpiecznych;
b)	wnioskuję o pomoc w zakresie załadunku, transportu i unieszkodliwienia na składowisku odpadów niebezpiecznych wyrobów zawierających azbest składowanych/zalegających na mojej posesji.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
								….........................................
									(podpis Wnioskodawcy) 

Załączniki do wniosku:
1.	Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością (akt notarialny/wypis z KW).
W przypadku budynków mieszkalnych będących przedmiotem współwłasności — zgoda wszystkich współwłaścicieli na wykonanie prac, upoważnienie dla wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli i do podpisania umowy z Gminą Jonkowo. W przypadku posiadania innego tytułu prawnego niż własność, do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela lub współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania.
2.	Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania.
3.	Kserokopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym miejscem składowania/zalegania wyrobów zawierających azbest.
4.	Zgłoszenie robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę w Starostwie Powiatowym lub pozwolenie na budowę w zależności od zakresu prowadzonych prac.